Скарлатина у детей: более 10 симптомов, лечение (6 групп препаратов), диета и профилактика. Инкубационный период, признаки начальной стадии

Скарлатина — это стрептококковое заболевание, проявляется в виде воспаления задней стенки глотки и миндалин (тонзиллофарингит). Обязательным симптомом патологии является сыпь.

Вызывающий скарлатину пиогенный стрептококк группы А повсеместно распространен. Доля стрептококкового фарингита у детей составляет 15-30%. В умеренном климате в зимне-весенний период более 20% школьников являются бессимптомными носителями Streptococcus pyogenes.

Кроме скарлатины, бактерия может быть причиной отита, пневмонии. Стрептококковая инфекция дает серьезные негнойные осложнения — острую ревматическую лихорадку, повреждение сердца и гломерулонефрит, а также рассматривается в качестве основной причины синдрома токсического шока и угрожающих жизни инфекций кожи и подкожно-жировой клетчатки.

Эпидемиология

Источник инфекции — человек с острой формой стрептококкового заболевания, который не получает противомикробного лечения. Данные по заразности носителей противоречивы. Некоторые специалисты считают, что носитель может передавать инфекцию, другие отмечают, что люди с хроническим бессимптомным носительством бактерии в ротоглотке обычно не являются переносчиками, так как имеют лишь небольшое количество микроорганизмов, не проявляющих агрессивных свойств.

Заболеваемость скарлатиной имеет следующие характеристики:

• в странах с холодным и умеренным климатом количество заболевших выше;
• нарастание заболеваемости характерно в осенне-зимние месяцы;
• дети первого года жизни болеют чрезвычайно редко, что связано с наличием трансплацентарного иммунитета и физиологической низкой чувствительностью к воздействию токсинов стрептококка.

Механизм передачи:

• воздушно-капельный;
• контактный, при котором происходит занос микробов в рот грязными руками.

Повышает вероятность передачи скученность людей, нахождение ребенка в организованном коллективе (сад, школа, лагерь).

Причины

Скарлатину вызывает пиогенный стрептококк группы А (бета-гемолитический стрептококк группы А, гемолитический стрептококк, S. pyogenes) — это бактерия размером 0,5-1,2 мкм (тысячные доли мм, невооруженным глазом не видна).

Название «бета-гемолитический» отражает вид гемолиза. Бактерии вырабатывают особые вещества, гемолизины, которые разрушают эритроциты крови питательной среды. Это явление можно оценить визуально при выращивании стрептококка в лаборатории. Зона гемолиза выглядит как просветление вокруг колоний на общем красном фоне питательной среды, что обозначают как «бета-гемолиз».

Буква «А» в названии отражает принадлежность к серотипу. Классификация, основанная на различии специфических белков, расположенных на поверхности стрептококка, используется более 100 лет. В основе определения типа лежит серологический метод. Названия даны соответственно буквам английского алфавита (A, B, C и так далее). Заболевания у человека вызывают преимущественно представители групп А и В.

В настоящее время для изучения стрептококков и их классификации используется emm-типирование. Ген еmm отвечает за структуру М-белка, расположенного на поверхности бактериальной клетки, он есть у всех пиогенных стрептококков. Обнаружено более 240 генотипов.

Механизм развития инфекции

Возбудитель скарлатины имеет большой потенциал для колонизации верхних дыхательных путей. Это обусловлено особенностями его строения, которые помогают противостоять иммунной системе человека. Черты стрептококка, позволяющие оставаться ему успешным патогеном, следующие:

• наличие специальных молекул, плотно и необратимо фиксирующих стрептококк на клетках хозяина;
• капсула из гиалуроновой кислоты имеет сходство с собственными тканями человека, поэтому клеткам иммунной системы трудно распознавать бактерии и избавляться от них;
• М-протеин — внешний белок стрептококка, обладает чрезвычайной изменчивостью, это мешает сформировать долговременный иммунитет;
• эти бактерии способны связывать и расщеплять направленные против него активные молекулы;
• стрептококк выделяет ферменты, которые разрушают ткани человека и превращают их в «питательный бульон», необходимый для роста и размножения самой бактерии.

После попадания на слизистую оболочку дыхательных путей стрептококк должен «прилипнуть» к поверхности. Сделать это непросто. Клетки имеют заряд, и силы электростатического напряжения отталкивают микробов. Капсулу стрептококка пронизывают, выходя за пределы оболочки, ветвистые молекулы липотейхоевых кислот, они помогают зацепиться. Особые белки — М-протеин, F-белок, FBP-54 (описано 11 молекул, отвечающих за прикрепление стрептококка) обеспечивают необратимую адгезию к поверхности. После этого бактерия размножается, захватывая все новые и новые клетки, выделяет большое количество ферментоподобных веществ, токсинов для получения питательного субстрата и противостояния клеткам иммунной системы человека.

Клинические проявления (симптомы)

Инкубационный период при скарлатине от 12 часов до 7 дней. В это время патоген размножается, а иммунная система пытается остановить и локализовать процесс. Начало болезни внезапное — повышение температуры тела, боли в горле, недомогание, озноб.

Картина заболевания складывается из трех составляющих:

1. местное воспаление — тонзиллофарингит;
2. интоксикация;
3. сыпь.

При типичной форме — горло красное, миндалины отечны, на их поверхности наложения грязно-белого или зеленоватого цвета, глотать больно. На мягком и твердом небе заметны мелкие кровоизлияния. Язык в первые дни обложен, со 2-3 дня очищается, становится малиновым с яркими отечными сосочками. Краснота проходит постепенно, увеличение сосочков сохраняется до трех недель. В процесс вовлекается передне-шейные лимфоузлы, они напряженные, увеличены, болезненны — это реактивный лимфаденит.

Важный критерий, исключающий другие заболевания, — отсутствие иных признаков воспаления верхних дыхательных путей. При стрептококковым тонзиллофарингите нет кашля, насморка, покраснения глаз, которые встречаются при ОРЗ.

В зависимости от возраста и тяжести болезни симптомы различаются. Скарлатина у ребенка иногда начинается с тошноты, рвоты, болей в животе. У грудничков снижается аппетит, появляются густые выделения из носовых ходов или превалируют признаки токсикоза, тогда как классический тонзиллофарингит встречается редко.

К симптомам интоксикации относятся:

• немотивированная усталость, слабость, раздражительность, плаксивость;
• ломота в теле, боль в мышцах, голове;
• лихорадка;
• при тяжелом токсикозе нарушается функции сердечно-сосудистой (аритмия, спазм периферических сосудов, падение артериального давления) и нервной систем.

Характеристика клинико-морфологических изменений кожи:

• элементы сыпи в течение 24-48 часов, иногда в первые часы заболевания;
• точечные высыпания располагаются на общем красном фоне кожи;
• на ощупь кожа «шершавая», имеет текстуру мелкой наждачной бумаги;
• сыпь концентрируется в подмышечных, паховых складках, локтевых и подколенных ямках;
• на лице сыпь покрывает щеки, носогубный треугольник чистый;
• продолжительность сыпи 3-7 дней, она не оставляет пигментации, исчезновение сопровождается шелушением.

Сыпь вызвана действием экзотоксинов (SPE A, B, C и F), интенсивность ее зависит от количества токсических субстанций, которые вырабатывает конкретный возбудитель.

При гистологическом исследовании кожи микроскопические изменения не специфичны, аналогичны другим инфекциям, протекающим с экзантемой. Выявляют нейтрофильную инфильтрацию, расширение и кровоточивость сосудов, спонгиоз и гиперкератоз клеток, что говорит о воспалении в дерме.

Диагностика

При постановке диагноза врач руководствуется следующими моментами:

• указание на контакт с больным скарлатиной или тонзиллофарингитом;
• характерные симптомы и данные осмотра;
• обнаружение стрептококка группы А в отделяемом ротоглотки;

В случае присоединения осложнений требуются дополнительные методы, например, посев крови на стерильность, компьютерная томография, а также привлечение для консультации специалистов соответствующего профиля.

Разработаны быстрые тесты на стрептококк, результат которых становится известен через 10-15 минут, приобрести его в аптеке и провести самостоятельно в домашних условиях может любой человек, не имея специального образования.

Дифференциальный диагноз

Многие инфекционные болезни сопровождаются экзантемой, напоминающую сыпь при скарлатине. Дифференцировать инфекцию нужно со следующими патологиями:

• розеола — сыпь при этом пятнистая, появляется на 4-5 день болезни после снижения температуры, не шершавая;
• аллергическая реакция на лекарства — элементы отличаются разнообразием — пятна, папулы, волдыри, характерен зуд кожи, нет изменений в ротоглотке;
• проявления стафилококковой инфекции — сыпь обычно возникает у детей с генерализованной бактериальной инфекцией, нет тонзиллофарингита;
• иерсиниоз — сыпь крупнее, часто располагается вокруг суставов, на кистях, стопах, лице, включая носогубный треугольник, изменения в горле слабо выражены или отсутствуют, часто боли в животе, увеличение печени, селезенки, желтуха.

Иммунитет

После перенесенной скарлатины формируется устойчивость к воздействию эритрогенного токсина SPE за счет выработки к нему специфических антител. При раннем начале антибактериальной терапии возбудитель быстро элиминируется, организм не успевает выработать антитоксические антитела. В этом случае человек имеет шанс переболеть скарлатиной повторно.

Невосприимчивость к самому стрептококку слабая и возникает в отношении только того типа бактерии, который вызвал когда-то заболевание. Повторные эпизоды стрептококкового фарингита могут иметь место на протяжении всей жизни.

У детей до 6 месяцев есть защита — антитела, полученные во время беременности от матери (в случае если она имеет антитоксический иммунитет), поэтому дети этого возраста практически не болеют.

Осложнения

Существует два типа осложнений:

• гнойные — отит, пневмония, остеомиелит, лимфаденит, сепсис, возникают на фоне скарлатины в виде присоединения новых симптомов и ухудшения состояния;
• негнойные, появляются через 2-3 недели после перенесенного заболевания (ревматическая лихорадка, гломерулонефрит).

Острая ревматическая лихорадка чаще наблюдается у детей в возрасте 5-15 лет, сопровождается симптомами повреждения сердца, суставов, нервной системы, кожи, повышением температуры тела. Известно, что существует генетическая предрасположенность, но найти единственный ген, отвечающий за развитие осложнения, пока не удается. Острая ревматическая лихорадка ассоциирована с определенными видами стрептококка, особенно с 18 М-типом.

Несмотря на всю глубину накопленных знаний о молекулярной микробиологии Streptococcus pyogenes, патогенез острой ревматической лихорадки остается неясным. Согласно одной из гипотез, в основе лежит прямое токсическое действие стрептолизина-О. Большее распространение имеет теория нарушенного иммунного ответа хозяина на белки пиогенного стрептококка группы А, строение которых повторяет структуру человеческих белков. Результат такой молекулярной мимикрии выражается в повреждении собственных тканей человека антителами, изначально направленными против возбудителя инфекции.

Постстрептококковый гломерулонефрит проявляется в изменении цвета мочи на красный из-за присутствия в ней крови, отеками, повышением артериального давления.

Повреждение почек связывают с нефритогенным 12-М типом стрептококка. Прогноз при гломерулонефрите более благоприятный, чем при острой ревматической лихорадке, в плане редкости рецидивов.

Лечение

Основа лечения скарлатины — антибиотикотерапия, препараты «пропитывают» все органы и ткани, поэтому местного дополнительного орошения горла растворами антисептиков обычно не требуется. Остальные лекарства — вспомогательные, облегчают симптомы заболевания.

Принципы антибактериальной терапии:

• адекватная доза — нельзя уменьшать дозу, это приведет к неэффективности лечения и последующей устойчивости стрептококка к данному препарату;
• соблюдение интервалов приема;
• продолжительность лечения определяется врачом, нельзя самостоятельно отменять антибиотик при улучшении состояния.

Несмотря на длительное использование пенициллинов, к ним до сих пор сохраняется чувствительность стрептококков. Они нарушают структуру бактериальной стенки, приводя к гибели микробов. Для профилактики осложнений лечение должно продолжаться в течение по крайней мере 1 недели после исчезновения клинических проявлений. Курс лечения составляет 10-14 дней, улучшение наступает в течение первых 24-48 часов.

Согласно последним исследованиям пиогенный стрептококк может проникать в эпителиальные клетки и сохранять там жизнеспособность, несмотря на проводимое лечение. Возможной причиной неэффективности терапии в этом случае является внутриклеточное расположение возбудителя.

Кроме пенициллинов, применяют макролиды, цефалоспорины 1 поколения. Некоторые стрептококки устойчивы к макролидам, поэтому при проведении посева из горла желательно определять чувствительность к антибиотикам.

Лечение скарлатины складывается из следующих компонентов:

1. режим дня;
2. диета;
3. прием лекарств;
4. полоскание горла физиологическим раствором в течение дня и после еды.

Домашний режим при скарлатине рекомендуется на срок не менее 22 дня. Выписывают ребенка и разрешают посещать детское дошкольное учреждение или школу только после получения нормального результата анализа мочи и ЭКГ.

Диета щадящая:

• обильное питье;
• исключают продукты, раздражающие горло — кислое, соленое, острое;
• тепловая обработка пищи — варка, на пару;
• предпочтительны протертые блюда каши, пюре, котлеты, кисель.

Таблица — Медикаментозное лечение скарлатины

Профилактика

Неспецифическая профилактика скарлатины предусматривает:

• мытье рук с мылом после посещения общественных мест;
• избегание контакта с людьми, у которых имеются острые проявления респираторного заболевания.

Государственные санитарные правила в отношении стрептококковой инфекции от 18.12.2013 №66 подробно описывают порядок проведения противоэпидемических мероприятий. Часть из них кратко представлена ниже.

Таблица — Что делать при выявлении скарлатины

Это интересно! Есть ли вакцина от инфекции

Специфическая профилактика в настоящее время недоступна. Ученые работают над созданием вакцины. Проблему представляет изменчивость стрептококка. Кроме этого, существуют опасения, что антитела в ответ на прививку будут повреждать собственные ткани человека так же, как и сам патоген. Несколько вакцин находится на стадии доклинической и клинической разработки, возможно одна из них будет лицензирована в течение следующего десятилетия.

Факты о скарлатине

1-ый факт. Первым серьезным медицинским средством для профилактики скарлатины был антитоксин, разработанный в 1920 г. Джорджем Диком. Доктор Дик, работая со своей женой Глэдис Дик, выделил экзотоксин, ответственный за развитие сыпи при скарлатине и разработал антитоксин, который мог быть использован в качестве вакцины против скарлатины. Они также обнаружили, что введение экзотоксина позволяет выявить восприимчивость к заболеванию, что вошло в практику как тест Дика. Антитоксин использовался до тех пор, пока не потерял актуальность к 1940 г., когда были открыты пенициллины.

2-ой факт. Стрептококк вызывает болезни не только у людей, но и у разных представителей животного мира. Str. suis — ведущий патоген в свиноводстве. Страдают чаще молодые поросята. Они получают бактерию при прохождении по родовым путям свиноматки, колонизированным стрептококком, поражается сердце, суставы, мозговые оболочки. Стрептококкоз свиней — зооноз, может передаваться от животных к людям. Скарлатину Str. suis не вызывает, зато так же, как и пиогенный стрептококк, может давать осложнение на почки.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос: У меня двое детей 3 месяца и 6 лет. Старший ребенок заболел скарлатиной. Может ли заболеть младший, если я скарлатиной не болела? Что делать, чтобы другие члены семьи не заболели?

Ответ: Скорее всего, ребенок трех месяцев скарлатиной не заболеет. Конечно, если мама никогда не болела скарлатиной, то ребенок не получил трансплацентарно иммунитет. Дети первых месяцев жизни имеют анатомо-физиологические особенности, у них еще плохо развита лимфоидная ткань в горле, есть особенности иммунной системы, которые приводят к отсутствию чувствительности к токсинам стрептококка. Педиатры с многолетним опытом часто говорят о том, что классический бактериальный тонзиллофарингит у детей до трех лет невозможен. Вирусное поражение имеет место, но не бактериальное.

В идеале, если старший ребенок заболевает, его нужно изолировать. Если ему начали давать антибиотики, малыш теряет заразность для других членов семьи через 24 часа после первого приема препарата.

Стрептококк хорошо передается при тесном контакте, он прилипает к предметам обихода, игрушкам, посуде. Поэтому нужно провести обеззараживающие мероприятия в квартире — обработать мебель и все поверхности пароочистителем, отдельно постирать при максимальной температуре вещи и мягкие игрушки, посуда у заболевшего ребенка должна быть также отдельная.

Вопрос: Три дня назад у меня был незащищенный половой контакт с девушкой, а сегодня она сказала, что у нее в анализах обнаружили стрептококк группы В, могу ли я теперь заболеть скарлатиной?

Ответ: Нет, причина скарлатины стрептококк группы А и его токсины.

Вопрос: Болею тонзиллитом третий день, мазок из зева будет готов только завтра, имеет ли смысл дожидаться результата или начать пить антибиотик?

Ответ: Правильнее дождаться результата, потому что тонзиллит часто имеет вирусную природу. Антибиотики же имеют побочные действия, уничтожают часть полезной микрофлоры, а на вирусы не действуют.

Вопрос: Дочка болеет 6 день, диагноз ОРЗ, фарингит, лечимся травами, недавно узнала, что в классе были случаи скарлатины, тест на стрептококк группы А у дочки положительный, назначают ли антибиотик в таких случаях или уже поздно?

Ответ: Антибиотик в таком случае назначают. Проводились исследования, которые показали, что даже при задержке с назначением антибиотика до 9 дней количество постстрептококковых осложнений значимо снижается.

Вопрос: Как узнать, болел ли я в детстве или нет?

Ответ: К сожалению, никак. Только ориентировочно, по записям в карте или воспоминаниям родителей. Ранее существовал тест Дика для проверки антитоксического иммунитета, в настоящее время в рутинной практике не используется.

Вопрос: Корь и скарлатину вызывает один и тот же микроб?

Ответ: Нет. Корь вызывает вирус, скарлатину — бактерия.

Заключение

В эру до антибиотиков скарлатина часто протекала тяжело, с гнойными осложнениями и сопровождались значительным уровнем смертности. В ХIХ веке были эпидемии скарлатины. С открытием антибиотиков стрептококковая инфекция хорошо контролируются и редко заканчивается летальным исходом. Общая заболеваемость скарлатиной снизилась, в 80% случаев регистрируется легкая форма. Вовремя начатая антибактериальная терапия с адекватной продолжительностью приводит к полному выздоровлению и предотвращает развитие осложнений.

Гламурные девушки встречаются с приятными щедрыми мужчинами, шлюхи Иркутска, для приятного отдыха. Чистоплотные проститутки следят за своим здоровьем, будьте уверенны. Красивые шлюхи Иркутска, страстные и желанные, они такие весёлые и чуткие, что тебе обязательно повезёт. Твои сексуальные фантазии станут явью.